Inschrijfformulier

Onze praktijk is open voor inwoners van postcode 3461.

Voor inschrijving in onze praktijk verzoeken wij u dit formulier volledig in te vullen.
Als u het formulier verzend, wilt u dan:

  1. van alle in te schrijven gezinsleden een kopie van een geldig legitimatie bewijs bij het eerste bezoek meenemen?
  2. er zorg voor dragen dat wij uw medische gegevens van uw vorige huisarts ontvangen?
  3. de wijziging van huisarts doorgeven aan de zorgverzekeraar(s) van u en uw gezinsleden?

Als u meerdere gezinsleden wilt inschrijven, dan kunt u dat onderaan het formulier door de nodige hoeveelheid velden toe te voegen.

Voornaam(Vereist)
Bijv. van, van der, de
Achternaam(Vereist)
Alleen invullen indien gehuwd
Burgerlijke staat(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)
Indien buiten Nederland graag ook geboorteland vermelden
Geslacht(Vereist)
Adres(Vereist)
GBA-adres (alleen indien afwijkend van bovenstaand adres)
Vul een 10-cijferig telefoonnummer in
E-mailadres(Vereist)
Het BSN bestaat uit 8 of 9 cijfers

Contactpersoon

Wie kunnen wij in geval van nood bellen?
Op welk nummer is deze persoon bereikbaar?
Relatie

Wat is uw relatie tot deze persoon?

Huisarts

Naam
Adres vorige huisarts(Vereist)
Opvragen dossier(Vereist)
Geef aan of u akkoord gaat met het opvragen van uw medisch dossier bij de vorige huisarts.

Apotheek

Naam
Adres apotheek(Vereist)

Delen medische gegevens en privacy

Delen medische gegevens huisarts(Vereist)
Geef aan of u al dan niet akkoord gaat met het beschikbaar stellen van uw medische gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders via het Landelijk Schakelpunt (LSP), de zorginfrastructuur met VZVZ als verantwoordelijke partij.
Zie voor nadere informatie: www.ikgeeftoestemming.nl
Privacy(Vereist)
Met het verzenden van dit inschrijfformulier, ga ik akkoord met de privacyverklaring van Huisartsenpraktijk Linschoten.
Medische gegevens kinderen

Kinderen

Minderjarige gezinsleden
Naam
Voorletter(s)
Roepnaam
M/V
Geboortedatum
BSN
Zorgverzekering
Nummer
 

Zo vindt u ons

Email

info@huisartsenpraktijklinschoten.nl

Telefoon

+31 348 412 403

Openingstijden

Ma - Vr | 8.00 - 17.00

Adres

Laan van Overvliet 9
3461 HE, Linschoten