Inschrijfformulier
Onze praktijk is open voor inwoners van postcode 3461.
Voor inschrijving in onze praktijk verzoeken wij u dit formulier volledig in te vullen.
Als u het formulier verzend, wilt u dan:
- van alle in te schrijven gezinsleden een kopie van een geldig legitimatie bewijs bij het eerste bezoek meenemen?
- er zorg voor dragen dat wij uw medische gegevens van uw vorige huisarts ontvangen?
- de wijziging van huisarts doorgeven aan de zorgverzekeraar(s) van u en uw gezinsleden?
Als u meerdere gezinsleden wilt inschrijven, dan kunt u dat onderaan het formulier door de nodige hoeveelheid velden toe te voegen.
Zo vindt u ons
info@huisartsenpraktijklinschoten.nl
Telefoon
+31 348 412 403
Openingstijden
Ma - Vr | 8.00 - 17.00
Adres
Laan van Overvliet 9
3461 HE, Linschoten