Inschrijfformulier

Onze praktijk is open voor inwoners van postcode 3461.

Voor inschrijving in onze praktijk verzoeken wij u dit formulier volledig in te vullen.
Als u het formulier verzend, wilt u dan:

1. van alle in te schrijven gezinsleden een kopie van een geldig legitimatie bewijs bij het eerste bezoek meenemen?
2. er zorg voor dragen dat wij uw medische gegevens van uw vorige huisarts ontvangen?
3. de wijziging van huisarts doorgeven aan de zorgverzekeraar(s) van u en uw gezinsleden?

Als u meerdere gezinsleden wilt inschrijven, dan kunt u dat onderaan het formulier door de nodige hoeveelheid velden toe te voegen.